Диализ может получить каждый, кто в нем нуждается — разговор с легендарным врачом-нефрологом москвы Натальей Томилиной

10 апреля 2019

Наталья Аркадьевна Томилина – старейший нефролог Москвы, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нефрологии МГМСУ им. А.И Евдокимова. Профессору Томилиной принадлежит огромная роль во внедрении современных методов заместительной почечной терапии. Легендарный врач, стоявшая у истоков создания нефрологической службы столицы, продолжает консультировать пациентов в Городской клинической больнице № 52 Департамента здравоохранения Москвы, где 58 лет назад она начинала свою работу.

–  Наталья Аркадьевна, вы стояли у истоков отечественной нефрологии. Почему выбрали эту специальность? Как начинали cвою работу?

–  В нефрологию я пришла в сущности случайно.  После окончания 2-ого МОЛГМИ (сейчас – Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова. –Прим. ред.) по распределению работала участковым врачом в поликлиническом отделении 52-й московской больницы. В сложных случаях нас, участковых врачей, консультировали заведующие отделениями больницы. Заведующая терапевтическим отделением порекомендовала меня Марии Яковлевне Ратнер, которая занималась лечением  пациентов  с заболеваниями почек на двадцати нефрологических койках в составе терапевтического отделения. Это были первые в России специализированные койки по нефрологии.  Так в 1963 году я попала в команду профессора Ратнер, очень увлеченного своим делом специалиста, и начала работать в нефрологии. Никогда не жалела: это очень важная тема и очень интересная работа.

 –  Как изменилась нефрологическая служба за эти годы?  С 1994 года вы на протяжении более 20 лет были главным нефрологом Департамента здравоохранения города Москвы. Что удалось сделать?

–  Важно понимать, что мы начинали работу практически с «нуля».  Многие медицинские направления в Советском Союзе развивались активно, а вот нефрологии внимания долгое время не уделялось. 20 нефрологических коек в пятьдесят второй больнице были первым опытом. В 1964 году этот опыт был рассмотрен на заседании коллегии Минздрава СССР и признан удачным. На основе нашей модели было принято решение о создании в СССР нефрологической службы. Наши койки были преобразованы в полноценное отделение нефрологии на 40 коек, был издан приказ о создании нефрологических отделений в столицах республик Советского Союза, краевых и областных городах. Нефрологи также появились в некоторых детских поликлиниках.

За десятилетия сделать удалось очень много.  Можно отметить развитие диализной службы, внедрение перитонеального диализа, реализацию программы помощи пациентам с острой почечной недостаточностью. Благодаря поддержке Правительства Москвы мы смогли оснастить отделения городских больниц необходимым оборудованием и спасение пациента в остром состоянии стало возможным во многих больницах, а не только в специализированных центрах.  Был создан и развивается регистр нефрологических пациентов, который позволил упорядочить нашу сферу деятельности и эффективно планировать дальнейшие действия. Российское диализное обществе запустило образовательные программы. Врачи-нефрологи появились в некоторых московских и региональных поликлиниках. Мы сумели объединить специалистов в единую сеть.

–  Считается, что наша страна на одном из последних мест в мире по обеспечению гемодиализом больных с почечной недостаточностью. Это действительно так? Как обстоит дело в Москве?

–  Это не так.  Если просто сравнивать цифры по обеспеченности гемодиализом в расчете на миллион человек, то место России действительно не на верхних позициях мирового рейтинга. Однако, если говорить о скорости развития гемодиализа, то мы развиваемся быстрее многих. Причем начали мы тогда, когда во многих странах диализные центры существовали уже на протяжении десятилетий.

Сейчас обеспеченность диализными мощностями в России очень неплохая. Диализные центры есть во всех регионах России, их сеть покрывает практически всю территорию страны. Диализ может получить каждый, кто в нем нуждается.

Вопрос транспортировки пациентов решен не до конца, и тут есть еще над чем работать. Ведь центры расположены, как правило, в крупных городах, а люди живут везде, и некоторым из них приходится ездить трижды в неделю на большие расстояния.  Частично проблема решается с помощью перитонеального диализа, который осуществляет сам пациент на дому.  Перитонеальный диализ в России также развивается, хотя хотелось бы, чтобы он развивался быстрее.  Во многих странах системы здравоохранения делают ставку именно на перитонеальный диализ.

В Москве диализная служба активно развивается, в столице профицит диализных мест. Если человек недоволен качеством диализа в ближайшем центре, если там что-то идет не так, он может обратиться в нефрологическую службу ГКБ№ 52, приехать на консультацию, пройти несколько процедур у нас, чтобы наши врачи могли разобраться в проблеме.  Но проблемы с диализом нечасты.

 –  Насколько пациентам с болезнями почек доступна высокотехнологичная помощь в Москве?

 –  Высотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – термин, применяемый в здравоохранении для обозначения определенных методов терапевтического и хирургического лечения, на которые государство выделяет дополнительные средства.  Диализ в эту категорию формально не входит, он относится к специализированной медпомощи, которая оказывается по полису ОМС.  По факту же гемодиализ и перитонеальный диализ – действительно высокотехнологичные методы. В Москве диализ доступен всем, кто в нем нуждается.

В нефрологии к категории ВМП относится трансплантация почки. Это лучший и самый эффективный вид помощи при хронической почечной недостаточности с медицинской,  социальной и экономической точек зрения, хотя подходит не каждому пациенту.   В России около 40 центров трансплантации, они расположены не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и в разных регионах европейской и азиатской части страны. Несколько центров в Москве работают на прием пациентов со всей России, два – НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ГКБ им. С.П.Боткина – оказывают помощь москвичам. Количество трансплантаций почки в России устойчиво растет, но здесь главная проблема та же, что и во всем мире;  дефицит донорских органов.

–  Диализ и трансплантация почки – методы заместительной почечной терапии, они помогают спасти пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности. А что изменилось в методах лечения нефрологических больных в додиализный период?

 –  Методы нефропротективного лечения были разработаны в конце прошлого века и успешно тормозят процесс развития почечной недостаточности. Полностью остановить его мы, к сожалению, не можем, но значительно отсрочить день, когда человеку понадобится диализ, в наших силах.

Появились новые препараты для лечения активных и острых воспалительных процессов.

 –  Вы сказали, что пациенты в пятьдесят вторую больницу приезжают со всей России. Их направляют региональные центры?

 –  При сложной патологии самое главное правильно поставить диагноз. Тогда можно подобрать эффективное лечение. Сильные препараты имеют множество побочных эффектов, а неправильное их использование может привести к тяжелейшим осложнениям, в том числе со смертельным исходом. Назначая препарат, врач всегда должен тщательно взвешивать пользу и возможный вред от лечения.

Если коллеги в региональных центрах сомневаются в диагнозе, они могут направить пациентов к нам. В современной нефрологии диагноз во многом основывается на биопсии почки. Это позволяет изучить под микроскопом почечную ткань и выявить происходящие там процессы. Для интерпретации результатов биопсии нужны специалисты очень высокого уровня, и они у нас есть. На основе результатов анализа мы либо сразу назначаем лечение, либо пишем рекомендации.

В нефрологии сложных случаев много, болезнь часто протекает специфически, накладывается на особенности конкретного организма. В зависимости от этих особенностей лечение может быть таким или совсем иным, ведь схемы, протоколы, описанные в учебниках, хорошо работают только в стандартных случаях.

 –  Каковы ближайшие задачи, стоящие перед отечественной нефрологией?

–  В первую очередь – подготовка квалифицированных кадров. Нефрология как отдельный предмет в программу высшей медицинской школы в России пока не входит, она преподается студентам 6 курса в рамках курса общей терапии. Специальный курс по болезням почек читается только в рамках постдипломного образования, но за несколько месяцев можно получить лишь поверхностное представление, а сейчас в любую специальность надо погружаться очень глубоко, и нефрология вовсе не исключение.  Поэтому качество подготовки врача-нефролога в России и в других странах может сильно отличаться – у нас для того, чтобы работать нефрологом, достаточно закончить медицинский университет по специальности «терапия» и пройти курс постдипломного образования по нефрологии.  Во всем мире, чтобы получить сертификат нефролога, надо учиться около 5–7 лет и к тому же сдать непростые экзамены по специальности.

Это не значит, что в России нет хороших нефрологов, я говорю лишь об общем уровне подготовки, который, уверена, улучшится.  Мы подготовили учебную программу, и те студенты, которые поступили в медвузы в 2018 году, в обязательном порядке будут изучать нефрологию на 6 курсе.  Потом нужна специализация в рамках ординатуры, под руководством опытных коллег, ведь как следует освоить врачебную специальность можно только на практике, так делается во всем мире. У нас в ГКБ №52 сейчас учатся несколько перспективных ординаторов. Важна также хорошая подготовка врачей в диализных центрах. Наши обучающие циклы предусматривают подготовку сначала по общей нефрологии, потом конкретно по вопросам диализа.

Надеемся, что количество амбулаторных нефрологов будет расти, ведь такой специалист должен быть в каждой поликлинике.  В 2019 году в Москве основные усилия будут сосредоточены именно на развитии амбулаторной помощи.

С другой стороны, нефрологи пока еще не всегда востребованы. Бывает так, что прием врача-нефролога в поликлинике не заполнен просто потому, что врач общей практики к нему не направляет.  Требовать от врача общей практики обширных знаний во всех областях медицинской науки, конечно, нельзя. Однако он обязан знать набор анализов, который требуется назначить по всем основным заболеваниям, уметь оценивать их результаты и на основе этой оценки отправлять к специалисту. Основные анализы по нашему направлению просты: общий анализ мочи и биохимический анализ крови. Маркером возможного заболевания почек является белок в моче и уровень креатинина крови, на основании которого рассчитывается скорость клубочковой фильтрации.

–  Расскажите, о каком-то клиническом случае из вашей практики?

 –   У пациентки отекли ноги и она обратилась к участковому врачу. Врач выписал ей мочегонное. Отеки ушли, но женщина почувствовала себя хуже, появились тошнота, слабость, общее недомогание, ухудшился аппетит, стал падать вес. Ее дочь, решив, что женщина без повода чрезмерно обеспокоена состоянием своего здоровья, посоветовала ей лечь в клинику неврозов. В клинике неврозов пациентке сделали анализ крови, уровень креатинина указывал на необходимость назначения гемодиализа. Ее перевели в больницу и провели необходимую процедуру.  Следующий гемодиализ она получила в диализном центре. Только там врачи всерье з призадумались, что происходит с пациенткой. Год назад она была здорова, а сейчас нуждается в диализе. Так она попала на обследование к нам. И здесь, оценив результаты биопсии, мы предположили заболевание крови, которое и вызвало проблемы с почками. Наше предположение подтвердилось.

На этом примере можно разобрать ошибки, которые совершали врачи на том или ином этапе. Врач общей практики обязан был задуматься о причинах отеков, назначить пациентке общий анализ мочи и биохимию крови. Уровень креатинина у женщины тогда мог и не быть еще критичным, но вот присутствие в моче белка указало бы на возможные проблемы с почками. Если бы пациентку сразу направили к нефрологу, ценное время не было бы потеряно и гемодиализа, может, удалось бы избежать вовсе.

В той больнице, где был проведен первый сеанс диализа, врачи также поступили не совсем грамотно.  Наступило улучшение, и пациентка ушла домой, но причины ее состояния никто и не пытался установить. Специалисты отделений гемодиализа должны знать не только диализ, но и общую нефрологию, и им следовало бы проанализировать ситуацию. Только во втором центре оказались грамотные специалисты — они направили пациентку в наш профильный центр, где мы смогли найти причину заболевания.

 

medvestnik.ru/content/interviews/Natalya-Tomilina-Dializ-mojet-poluchit-kajdyi-kto-v-nem-nujdaetsya.html?fbclid=IwAR3WLnJvbeDMO0wC8PlRD6YL6cQS5JzJIcNZudH5veZc_65DVjEU4OezUek

 

Другие новости

23 мая 2019
В РОССИИ ИЗМЕНИЛИСЬ ПРАВИЛА УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ

Премьер-министр РФ Дмитрий Медведев подписал постановление об изменении порядка установления инвалидности. С целью упрощения данной процедуры теперь направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) будет передаваться медицинской организацией в бюро МСЭ в форме электронного документа с использованием информационных систем медицинских организаций и МСЭ без участия инвалида. На сегодня процедура освидетельствования проводится по заявлению гражданина, подаваемому им в бюро МСЭ, […]

20 мая 2019
РОССИЙСКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ РАЗРАБОТАЛИ САМЫЙ МАЛЕНЬКИЙ В МИРЕ КАРДИОИМПЛАНТ

Российские специалисты разработали уникальный прибор, который поможет снова биться тысячам сердец. Это самый маленький в мире искусственный левый желудочек. С ним пациенты могут долго и главное комфортно ожидать донорского органа. Вместо биения сердца — тишина, кровь качает маленький титановый мотор. Искусственный левый желудочек Юрию Алексеевичу имплантировали после того, как его собственное сердце практически остановилось. Без […]

18 мая 2019
Открыто интернет-голосование за номинантов конкурса «Врач года – Ак чәчәкләр 2019»

На сайте Министерства здравоохранения РТ открыто интернет-голосование за номинантов Республиканской премии «Врач года – Ак чәчәкләр 2019». В 2019 году в конкурсе представлено пять номинаций, в каждой из которых (кроме номинации «Легенда здравоохранения») три достойных кандидатуры или коллективы врачей (номинация «Уникальный случай»), допущенных членами конкурсной комиссии к финальному голосованию. Победители будут определены на заседании Общественного совета при Министерстве здравоохранения […]

Последние новости