часто задаваемые вопросы

ЧТО ТАКОЕ ГЕМОДИАЛИЗ?

Гемодиализ (от гемо- и др.-греч. διάλυσις — разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов.

 Следует отличать

  • Гемодиализ (при котором очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка»);
  • Перитонеальный диализа (при котором очищение крови производится за счёт смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента);
  • Кишечный диализ (промывание слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами). Наша клиника оказывает услуги только гемодиализа.

 

Сущность метода

Во время гемодиализа происходит удаление находящихся в крови веществ путём диффузии и конвекции, которые зависят от свойств гемодиализной мембраны, а также удаление лишней воды из организма (ультрафильтрация).

Диффузия во время гемодиализа осуществляется через искусственную избирательно проницаемую мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (β2-микроглобулин). Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т. д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактериальных токсинов или токсичных веществ в кровоток пациента. Следует отметить, что при диффузии из крови практически не удаляются связанные с белками и гидрофобные токсические вещества.

Конвекция осуществляется через ту же гемодиализную мембрану за счёт разницы в давлении со стороны крови и диализирующего раствора. Она позволяет удалить гидрофобные токсические вещества.

Ультрафильтрация происходит за счёт трансмембрального давления (давления крови на полупроницаемую мембрану), создаваемого роликовым насосом. Современные аппараты для проведения гемодиализа оснащены электронными блоками автоматического расчёта необходимого трансмембрального давления для снятия необходимого количества жидкости.

Показания к применению

  • Острая почечная недостаточность.
  • Хроническая почечная недостаточность.
  • Отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану).
  • Тяжёлые нарушения электролитного состава крови.
  • Отравление спиртами
  • Гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга и т. п.),

Противопоказания гемодиализа

  • Выраженное снижение артериального давления, связанное со значительными кровопотерями или выделением большого количества мочи, например, в начальном периоде при нефротическом синдроме.
  • Нарушение свертываемости крови с большой вероятностью развития профузного кровотечения
  • Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых проведение сеанса гемодиализа может резко осложнить состояние пациента.
  • Активный воспалительный процесс, например, туберкулез внутренних органов, сепсис.
  • Онкологические заболевания с метастазированием
  • Психическое заболевание больного.

 Когда следует начинать гемодиализ?

Часто пациенты пытаются отдалить грядущую процедуру гемодиализа. Они надеятся, что еще более строгая диета позволит им продержаться без аппаратного очищения. Но, к сожалению, это лишь иллюзия, и когда больные начинают осознавать необходимость заместительной функции, почечная недостаточность уже слишком запущена. В то время, как гемодиализ может сохранить оставшиеся на данный момент функции почек (будь то выведение воды, или частично функция фильтрации), отказ от своевременной процедуры может привести к полной потере почек. Поэтому гемодиализ следует начинать немедленно после врачебной рекомендации.

Международная рекомендация такова: гемодиализ обязателен при снижении скорости клубочковой фильтрации до 15 мл/ мин, при диабете — с 20 мл/мин.

Нужно помнить, что своевременное начало замещающей функции почек продливает жизнь.

Частота диализа определяется обстоятельствами болезни. Это всегда компромисс между постоянным гемодиализом и его отсутствием. По современным данным каждая процедура очищения должна освобождать кровь от мочевины не менее, чем на 65%. Учитывая эти данные, а также вес, возраст, рост и прочие характеристики пациента, график гемодиализа составляется индивидуально.

Что делает гемодиализ с человеком?

Гемодиализ — процесс очистки организма от токсинов и шлаков, благодаря которому с кровью происходят следующие изменения:

  • Снижается уровень уремических токсинов;
  • Нормализуется электролитный состав и кислотно-основное равновесие плазмы крови;
  • Создаются предпосылки для нормализации артериального давления за счет удаления избытка воды из крови.

ЧТО ТАКОЕ ФИСТУЛА И КАК ЗА НЕЙ УХАЖИВАТЬ?

 

Фистула — патологическое или искусственно созданное отверстие в теле (Википедия). Применительно к гемодиализу оно означает способ, которым получают соустье вены и артерии для дальнейшего гемодиализа.

Фистула. Введение

 Если почка – второе сердце человека (так много функций выполняет этот орган), то для пациента на гемодиализе эту роль в какой-то степени выполняет фистула. Незнакомое для большинства людей слово означает «сосудистый доступ» — место, откуда берется значительное количество крови для очистки в аппарате «искусственная почка» и куда оно возвращается уже в очищенном от токсинов виде. Обычно это рука, предплечье, хотя при крайней необходимости могут быть и другие органы человека.

 Так вот, нормальная работа организма подразумевает течение кровотока от сердца по артериям в капилляры, затем движение происходит по венам обратно. Артериовенозная фистула представляет собой искусственно созданное соустье артерии и вены, они «сшиваются» — в итоге кровь движется по сообщению между веной и артерией, минуя капиллярную сеть. Естественно, поток крови увеличивается, вена набухает – что дает возможность быстро перекачивать кровь посредством специальных игл.

     Сосудистый доступ должен:

— делать возможными повторные доступы к циркуляции.

— обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

— быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

 Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:

— После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

— Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков .

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

      Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

— избыточного кровотечения;

— припухлости;

— теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

— наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

— чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

— Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

Несколько правил ухода за фистулой:

 — Регулярно проверять ее функционирование, шум работы фистулы должен быть пульсирующим, равномерным.

— Максимально беречь руку с фистулой. Стараться не поднимать ею тяжести. Не заниматься силовыми видами спорта – единоборствами, упражнениями с тяжестями, отжиманиями от пола. Хотя разумные нагрузки нужны. В пору «созревания» фистулы врачи даже рекомендуют занятия с ручным эспандером (в виде обычного резинового кольца).

— Не спать и не лежать на руке с фистулой.

— Исключить часы, браслеты и другие украшения, одежду, сдавливающие руку, на которой установлен гемодиализный доступ.

— Не измерять артериальное давление на руке с фистулой. Все пункции, уколы лучше производить на другой руке.

— Область гемодиализного доступа должна содержаться в чистоте, исключающей, в том числе, лосьоны, кремы и прочую парфюмерию.

— Особое значение чистоте в день диализа. Перед сеансом рекомендуется мыть руку тёплой водой с мылом.

— Следить за артериальным давлением. Сильные скачки АД не лучшим образом сказываются на состоянии фистулы. Не стоит слишком быстро набирать вес в междиализный период.

— Любое кровотечение – повод для беспокойства. Если после сеанса гемодиализа кровь долго не останавливается, обязательно советуйтесь с врачом.

Как накладывают фистулу 

     Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

     После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

     Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

— Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

— Ранее перенесенные операции на артериях и венах

— Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

— Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

— Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

— Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Преимущества и недостатки фистулы

     Преимущества: АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

     Недостатки: основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

— Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

— Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

— Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

— Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).


ДИЕТА НА ГЕМОДИАЛИЗЕ.  КАКИЕ ЕСТЬ ОГРАНИЧЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ?

Столкнувшись с проблемами работы внутренних органов, приходится в значительной степени менять весь свой образ жизни. Особое внимание уделяется питанию. Оно должно не только не вредить выздоровлению, но и способствовать этому. В этих целях разработаны десятки диет, которые используются при том или ином заболевании. Диета при гемодиализе почек создана еще в восьмидесятых годах прошлого века, но она актуальна и по сей день, активно используется как часть общей системы лечения.

Очень важный параметр — Индекс массы тела (ИМТ) — который должен знать о себе каждый человек!

Как его рассчитать:  Вес (кг) / (Рост (м)) 2

Пример: Вес человека — 75 кг.  Рост — 1, 75 м

ИМТ = 75/ (1,75)2 = 24,48

 

Характеристика питательного статуса         ИМТ в возрасте 18-25 лет                                                                ИМТ в возрасте 26 лет и выше
Нормальный (эйтрофический) 19,5-22,9 20,0-25,9
Повышенное питание 23,0-27,4 26,0-27,9
Ожирение 1 степени 27,5-29,9 28,0-30,9
Ожирение 2 степени 30,-34,9 31,0-35,9
Ожирение 3 степени 35,0-39,9 36,0-40,9
Ожирение 4 степени 40,0 и выше 41,0 и выше
Пониженное питание 18,5-19,4 19,0-19,9
Гипотрофия 1 степени 17,0-18,4 17,5-18,9
Гипотрофия 2 степени 15,0-16,9 15,5-17,4
Гипотрофия 3 степени Ниже 15,0 Ниже 15,5

Ожирение – это фактор риска, который неизбежно приведет к развитию тяжелых заболеваний и осложнений!!!

Самые вредные продукты по версии ВОЗ:

1. Чипсы и картофель-фри

2. Фаст-Фуд

3. Консервы

4. Супы, лапша, пюре быстрого приготовления

5. Майонез, кетчуп

6. Шоколадные батончики

7. Газированные напитки и сладкие соки (глюкозо-фруктозный сироп)

 

 

Рекомендации по продуктам

  • Хлеб, мучные изделия
    Разрешено потребление 150-200 г пшеничного и ржаного бессолевого хлеба.

Запрещены все остальные виды хлеба и изделия из муки.

  • Супы
    Допускаются в пищу вегетарианские супы с добавлением разных овощей, борщи, свекольники, щи со свежей капустой в количестве до 250 г. В ограниченных количествах можно кушать супы с крупами и молочные супы.

Запрещено потребление жирных мясных, рыбных, грибных бульонов.

  • Мясо, птица, рыба
    Разрешено потребление до 100 г брутто нежирных сортов говядины, телятины, крольчатины, индейки, курицы, рыбы, которые можно отваривать, а потом запекать или поджаривать куском или в рубленом виде.

Запрещены колбасы, соленая рыба, копченые продукты, консервы, икра.

  • Молочные продукты
    Содержание молокопродуктов ограничивается. Разрешено потребление в среднем 140 г молока в день, такого же количества сметаны и 25 г творога. За счет молока можно увеличить потребление сметаны до 200 г в день.

Запрещены сыры.

  • Яйца
    В день можно скушать 2-3 яйца, приготовленных всмятку, в составе омлетов и других блюд.
  • Крупы
    Количество круп ограничено. Предпочтение отдается саго и рису, с которых можно готовить фруктовый плов, запеканки, иногда — гарниры.

Запрещено потребление бобовых культур.

  • Овощи
    Рекомендовано потребление в среднем брутто 300 г картофеля и 400 г капусты белокочанной, моркови, свеклы, огурцов, помидоров, салата, лука зеленого, укропа, петрушки, которые можно подавать в виде разнообразных блюд и гарниров.

Запрещены бобовые культуры, соленые, квашеные, маринованные овощи, ревень, щавель, шпинат, грибы.

  • Закуски
    Допускаются в пищу овощные и фруктовые салаты, винегреты.

Запрещены соленые и острые закуски.

  • Плоды, сладкое
    Фрукты и ягоды можно употреблять в сыром, запеченном или вареном виде. Разрешены муссы, желе, кисели. В пищу допускаются сахар, мед, варенье. Ограничено потребление абрикос, винограда, персиков, черешни, черной смородины, инжира, бананов.

Запрещены сухофрукты, шоколад, кондитерские изделия.

  • Соусы, пряности
    Разрешено потребление молочного, сметанного, томатного соусов, сладких и кислых овощных и фруктовых подлив. Не запрещено использование лимонной кислоты, ванилина, а в ограниченном количестве и хрена, горчицы, перца, корицы.

Запрещено потребление мясных, рыбных, грибных соусов.

  • Напитки
    Пить можно чай, некрепкий кофе, отвары шиповника и пшеничных отрубей, соки из разрешенных овощей и фруктов.

Запрещено какао.

  • Жиры
    Рекомендовано потребление 40 г масла сливочного, 35 г растительных масел в день.

Запрещены тугоплавкие жиры.

ЧРЕЗМЕРНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ СОЛИ СТИМУЛИРУЕТ ЖАЖДУ И НАБОР ЖИДКОСТИ!!!

Допустимая прибавка веса за счет жидкости в междиализный период?

4,5 % от «сухого» веса !!!

Скорость не восполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента!

! Задача:

Вес пациента 67 кг.
Время диализа 4 часа.
Безопасный объем УФ?
67 х 12 х 4=3216 мл= 3,216 л.

Допустим пациент решил лежать 5 часов, чтобы безопасно удалить: 67 х 12 х 5=4020 мл. = 4,020 л.
А как же допустимая величина гипергидратации? (67\100)х4,5=0,67х4= 2,68 л. !

  • «Снижение величины междиализной гидратации и, соответственно, скорости ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений (1 А).»

(« Нефрология» Клинические рекомендации . Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской

«Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»)

  • Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида натрия

(«Нефрология» Клинические рекомендации. Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»)

  • Жидкость – это любой продукт, который при комнатной температуре имеет жидкую консистенцию!

Это не только вода, чай, сок, квас. Это еще и супы, холодец, мороженное, желе, жидкие подливы и т.п.

Хорошего самочувствия и аппетита!